Abilita JavaScript nel browser per completare questo modulo.12345Modulo Richiesta ProvaSi prega di compilare il modulo per permettere l'iscrizione del bambino alla prova dei corsi Multisport Selezionare il Comune *VercelliNovaraSuccessivoQuale Corso e Dove FarloDove Farlo *- Novara VercelliIndicare nuovamente il Comune dove verranno effettuati i corsi.Quale corso *- Baby Junior KidScegliere il corso e l'anno di nascita. Per maggiori informazioni relativamente ai corsi clicca qui. Corso Baby solo a Vercelli Corso - Fascia d'età Baby - 2019/2020 Kid - 2017/2018 Junior - 2015/2016 IndietroProssima sezioneBambino/aInserire i dati anagrafici relativi al bambino/aCognome e Nome *NomeCognomeNato a *Il *GG12345678910111213141516171819202122232425262728293031MM123456789101112AAAA20232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Residente in *Indirizzo (linea 1)LocalitàStato / Provincia / RegioneCodice postalePaeseAfghanistanAlbaniaAlgeriaAndorraAngolaAnguillaAntartideAntigua e BarbudaArabia 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Eustatius and SabaBosnia-ErzegovinaBotswanaBrasileBrunei DarrussalamBulgariaBurkina FasoBurundiCambogiaCamerunCanadaCapo VerdeChadCileCinaCiproColombiaComoreCongoCongo (Repubblica Democratica del)Costa RicaCosta d'AvorioCroaziaCubaCuraçaoDanimarcaDominicaEcuadorEgittoEl SalvadorEmirati Arabi UnitiEritreaEstoniaEtiopiaFederazione RussaFijiFilippineFinlandiaFranciaGabonGambiaGeorgiaGeorgia del Sud e Isole Sandwich AustraliGermaniaGhanaGiamaicaGiapponeGibilterraGibutiGiordaniaGreciaGrenadaGroenlandiaGuadalupaGuamGuatemalaGuernseyGuiana FranceseGuineaGuinea EquatorialeGuinea-BissauGuyanaHaitiHondurasHong KongIndiaIndonesiaIran (Repubblica Islamica dell')IraqIrlanda (Repubblica dell')IslandaIsola di BouvetIsola di ManIsola di NataleIsola di Saint BarthélemyIsole AlandIsole CaymanIsole Cocos (Keeling)Isole CookIsole Falkland (Malvinas)Isole FaroeIsole Heard e McDonaldIsole Marianne SettentrionaliIsole MarshallIsole NorfolkIsole Saint Pierre e MiquelonIsole SalomoneIsole Svalbard e Jan 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amminastratori/istruttori riguardanti qualsiasi problematica del bambino:DICHIARA *Dichiara sotto la propria responsabilita’ che il/la figlio/a risulta in stato di buona salute fisica e psicofisica e non presenta controindicazioni alla pratica di attività sportiva non agonisticaTrattamento dei dati *Accetto Informativa ai sensi dell’art. 13 D. 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